En caso afirmativo, proporcione una copia de su tarjeta de dispositivo médico en la recepción.
El historial de medicamentos del paciente es una lista de prescripciones que le han recetado los proveedores de atención médica. Una variedad de fuentes, incluidas farmacias y aseguradoras de salud, contribuyen a la recopilación de este historial.
La información recopilada se almacena en el sistema de registro médico electrónico de la clínica y se convierte en parte de su registro médico personal. El historial de medicamentos es muy importante para ayudar a los doctores yasistentes médicos a tratar sus síntomas y / o enfermedad de manera adecuada y evitar interacciones de medicamentos potencialmente peligrosos.
Es muy importante que usted y su doctor discutan todos sus edicamentos para asegurarse de que su historial de medicamento registrado sea 100% exacto. Algunas farmacias no ofrecen información sobre el historial de prescripciones, y es posible que su historial de medicamentos no incluya los medicamentos comprados sin usar su seguro médico.
Además, es posible que no se incluyan los medicamentos de venta libre, los suplementos o los remedios herbales que usted toma por su cuenta.
Durante las últimas 2 semanas, que tan seguido ha tenido molestias debido a los siguientes problemas?
Como paciente usted reconoce que, al completar este formulario, constituye el resumen completo de su historial clínico.
Al ingresar mi nombre, acepto que la firma y las iniciales serán la representación electrónica de mi firma e iniciales para todos los propósitos cuando Úselos en este formulario, al igual que una firma en lápiz y papel o una inicial
Todos los servicios profesionales prestados son responsabilidad del paciente y deben pagarse al momento del servicio; A menos que se hayan hecho otros arreglos por adelantado con nuestra oficina comercial. Deberán completarse los formularios necesarios para presentar los pagos de la aseguradora.
Por la presente, asigno todos los beneficios médicos y quirúrgicos, incluyendo los principales beneficios médicos a los que tengo derecho. Igualmente autorizo y ordeno a mi (s) compañía (s) de seguros, incluidos Medicare, seguro privado y cualquier otro plan médico / de salud, a emitir cheques de pago directamente a Advocate Radiation Oncology LLC por los servicios médicos prestados a mí y / o mis dependientes, independientemente de mis beneficios de seguro, si los hay. Entiendo que soy responsable de cualquier monto no cubierto por el seguro.
Por la presente autorizo a Advocate Radiation Oncology LLC a: (1) divulgar cualquier información necesaria a las compañías de seguros con respecto a mi enfermedad y tratamientos; (2) procesar los reclamos de seguro generados en el curso del examen o tratamiento; y (3) permitir que se use una fotocopia de mi firma para procesar reclamos de seguro. Esta orden permanecerá vigente hasta que sea revocada por mí por escrito. He solicitado servicios médicos de Advocate Radiation Oncology LLC en nombre mío y / o de mis dependientes, y entiendo que, al hacer esta solicitud, soy completamente responsable financieramente de todos los cargos incurridos en el curso del tratamiento autorizado. Además, entiendo que las tarifas deben pagarse en la fecha en que se prestan los servicios y acepto pagar todos los cargos incurridos en su totalidad inmediatamente después de la presentación de la declaración correspondiente. Una fotocopia de este documento se considerará tan válido como el original
Entendemos que la información sobre su salud es personal y estamos comprometidos a protegerla. Nosotros creamos un registro de la atención y los servicios que recibe en Advocate Radiation Oncology. Necesitamos este registro para brindarle atención (tratamiento), para el pago de la atención brindada, por operaciones de atención médica y para cumplir con ciertos requisitos legales. Este Aviso le informará sobre las maneras en que podemos usar y divulgar su información de salud. También describe sus derechos y ciertas obligaciones que tenemos con respecto al uso y divulgación de información de salud. La ley nos exige que cumplamos con los términos de este Aviso que está actualmente vigente.
La Ley de Responsabilidad y Portabilidad del Seguro de Salud de 1996 S160.103, también conocida como HIPAA, define la información de salud personal individual (PHI) como información, incluida la información demográfica recopilada de un individuo e incluye información que es:
La información de salud personal (PHI) solo puede divulgarse mediante una autorización (S164.502) y ser utilizada por un proveedor de atención médica de las siguientes maneras:
2. Uso o divulgación a un representante personal asignado por el paciente. 3. Divulgación a los padres o personas que actúan en lugar del padre o madre del menor no emancipado. 4. Para la administración de casos, la coordinación de la atención para el individuo, para dirigir o recomendar tratamientos o terapias alternas, proveedores de atención médica o venta de atención médica.
Entiendo que tengo el derecho de revocar esta autorización, por escrito, en cualquier momento, excepto cuando ya se hayan hecho usos o divulgaciones con base en mi permiso original. Es posible que no pueda revocar esta autorización si su propósito era obtener un seguro. Para revocar esta autorización, debo hacerlo por escrito y enviarla a la parte divulgadora correspondiente.
Entiendo que el uso y divulgaciones que ya se han realizado en base a mi permiso original no se pueden retirar.
Entiendo que es posible que la información utilizada o divulgada con mi permiso pueda ser divulgada nuevamente por el destinatario y ya no esté protegida por los Estándares de privacidad de HIPAA.
Entiendo que el tratamiento por parte de cualquier parte no puede estar condicionado a mi firma de esta autorización (a menos que el tratamiento se busque solo para crear información médica para un tercero o para participar en un estudio de investigación) y que puedo tener derecho a negarme a firmar esta autorización.
Recibiré una copia de esta autorización después de haberla firmado. Una copia de esta autorización es tan válida como el original.
1. 1. Autorizo el uso o divulgación de la información médica de la persona mencionada anteriormente como se describe a continuación:
2. 2. La siguiente persona u organización está autorizada para hacer la divulgación.:
4. Entiendo que la información en mis registros médicos puede incluir información relacionada con enfermedades de transmisión sexual, síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) o virus de inmunodeficiencia humana (VIH). También puede incluir información sobre servicios de salud mental o temperamental y tratamiento para el abuso de alcohol y drogas.
5. 5. Esta información puede ser divulgada y utilizada por la siguiente persona u organización.
7. 7. Si no especifico una fecha de vencimiento, evento o condición, esta autorización vencerá en un año. Entiendo que autorizar la divulgación de esta información médica es voluntario. Puedo negarme a firmar esta autorización. No necesito firmar este formulario para asegurar el tratamiento. Entiendo que puedo inspeccionar o copiar la información que se utilizará o divulgará, según lo dispuesto en CFR 164.524. Entiendo que cualquier divulgación de información conlleva la posibilidad de una nueva divulgación no autorizada y es posible que la información no esté protegida por las reglas federales de confidencialidad. Si tengo preguntas sobre la divulgación de mi información médica, puedo contactar a un representante de la clínica en cualquiera de las oficinas de Advocate Radiation Oncology.
