Formulario De Registro Del Paciente

Informacion Del Asegurado O Responsable

Informacion Del Seguro Medico

Información De Admisión

Formularios de Historia Médica

Historial Médico

Cirugías Pasadas

En caso afirmativo, proporcione una copia de su tarjeta de dispositivo médico en la recepción.

Alergias

Medicamentos

Historia Familiar

Historial Social

Historia Socio-Geográfica:

Ocupación / Historial de Servicio

Historial de Sustancias

Mantenimiento Preventivo de Salud

Evaluación de Riesgos de Movilidad

Solo para Mujeres

Evaluación del Dolor

Revisión de Sistemas

Directivas Anticipadas

Como paciente usted reconoce que, al completar este formulario, constituye el resumen completo de su historial clínico.

Al ingresar mi nombre, acepto que la firma y las iniciales serán la representación electrónica de mi firma e iniciales para todos los propósitos cuando Úselos en este formulario, al igual que una firma en lápiz y papel o una inicial

Asignación de Beneficios

Responsabilidad Financiera

Todos los servicios profesionales prestados son responsabilidad del paciente y deben pagarse al momento del servicio; A menos que se hayan hecho otros arreglos por adelantado con nuestra oficina comercial. Deberán completarse los formularios necesarios para presentar los pagos de la aseguradora.

Asignación de Beneficios

Por la presente, asigno todos los beneficios médicos y quirúrgicos, incluyendo los principales beneficios médicos a los que tengo derecho. Igualmente autorizo y ordeno a mi (s) compañía (s) de seguros, incluidos Medicare, seguro privado y cualquier otro plan médico / de salud, a emitir cheques de pago directamente a Advocate Radiation Oncology LLC por los servicios médicos prestados a mí y / o mis dependientes, independientemente de mis beneficios de seguro, si los hay. Entiendo que soy responsable de cualquier monto no cubierto por el seguro.

Autorización para Divulgación de Información

Por la presente autorizo a Advocate Radiation Oncology LLC a: (1) divulgar cualquier información necesaria a las compañías de seguros con respecto a mi enfermedad y tratamientos; (2) procesar los reclamos de seguro generados en el curso del examen o tratamiento; y (3) permitir que se use una fotocopia de mi firma para procesar reclamos de seguro. Esta orden permanecerá vigente hasta que sea revocada por mí por escrito. He solicitado servicios médicos de Advocate Radiation Oncology LLC en nombre mío y / o de mis dependientes, y entiendo que, al hacer esta solicitud, soy completamente responsable financieramente de todos los cargos incurridos en el curso del tratamiento autorizado. Además, entiendo que las tarifas deben pagarse en la fecha en que se prestan los servicios y acepto pagar todos los cargos incurridos en su totalidad inmediatamente después de la presentación de la declaración correspondiente. Una fotocopia de este documento se considerará tan válido como el original

Formulario de Autorización de HIPAA para la Divulgación de Información del Paciente

ACERCA DE ESTE AVISO

Entendemos que la información sobre su salud es personal y estamos comprometidos a protegerla. Nosotros creamos un registro de la atención y los servicios que recibe en Advocate Radiation Oncology. Necesitamos este registro para brindarle atención (tratamiento), para el pago de la atención brindada, por operaciones de atención médica y para cumplir con ciertos requisitos legales. Este Aviso le informará sobre las maneras en que podemos usar y divulgar su información de salud. También describe sus derechos y ciertas obligaciones que tenemos con respecto al uso y divulgación de información de salud. La ley nos exige que cumplamos con los términos de este Aviso que está actualmente vigente.

La Ley de Responsabilidad y Portabilidad del Seguro de Salud de 1996 S160.103, también conocida como HIPAA, define la información de salud personal individual (PHI) como información, incluida la información demográfica recopilada de un individuo e incluye información que es:

1. Creado o recibido por un proveedor de atención médica, plan de salud, empleador o centro de compensación de atención médica.
2. Relacionado con la salud física, mental pasada, presente o futura y / o la condición de un pago pasado, presente o futuro de un individuo por la prestación de atención médica al individuo.
3. La información, por lo tanto, que identifica a un individuo o proporciona una base razonable para creer que la información puede usarse para identificar al individuo.

La información de salud personal (PHI) solo puede divulgarse mediante una autorización (S164.502) y ser utilizada por un proveedor de atención médica de las siguientes maneras:

1. 1. Para tratamiento: Podemos usar o divulgar su información de salud personal (PHI) para brindarle tratamiento o servicios médicos y para administrar y coordinar su atención médica. Por ejemplo, su PHI se puede proporcionar a un médico u otro proveedor de atención médica (por ejemplo, un especialista o laboratorio) a quien se le haya referido para asegurarse de que el médico u otro proveedor de atención médica tenga la información necesaria para diagnosticarlo, tratarlo, o brindarle un servicio.
2. 2. Para el pago: podemos usar y divulgar su PHI para poder facturar el tratamiento y los servicios que recibe de nosotros y podemos cobrarle a usted, a un plan de salud o a un tercero. Este uso y divulgación pueden incluir ciertas actividades que su plan de seguro médico puede realizar antes de que apruebe o pague los servicios de atención médica que le recomendamos, como tomar una determinación de elegibilidad o cobertura para los beneficios del seguro, revisar los servicios que se le brindan para fines de necesidad médica y llevar a cabo actividades de revisión de utilización. Por ejemplo, es posible que necesitemos brindarle información a su plan de salud sobre su tratamiento para que su plan de salud acepte pagar dicho tratamiento
3. 3. Para operaciones de atención médica: podemos usar y divulgar PHI para nuestras operaciones de atención médica. Por ejemplo, para revisar internamente la calidad del tratamiento y los servicios que recibe y para evaluar el desempeño de los miembros de nuestro equipo en su atención. También podemos divulgar información a médicos, enfermeras, técnicos médicos, estudiantes de medicina y otro personal autorizado con fines educativos y de aprendizaje.

2. Uso o divulgación a un representante personal asignado por el paciente.
3. Divulgación a los padres o personas que actúan en lugar del padre o madre del menor no emancipado.
4. Para la administración de casos, la coordinación de la atención para el individuo, para dirigir o recomendar tratamientos o terapias alternas, proveedores de atención médica o venta de atención médica.

HIPAA para la Divulgación de Información del Paciente

Formulario de Divulgación de Registros Médicos

1. 1. Autorizo el uso o divulgación de la información médica de la persona mencionada anteriormente como se describe a continuación:

2. 2. La siguiente persona u organización está autorizada para hacer la divulgación.:

4. Entiendo que la información en mis registros médicos puede incluir información relacionada con enfermedades de transmisión sexual, síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) o virus de inmunodeficiencia humana (VIH). También puede incluir información sobre servicios de salud mental o temperamental y tratamiento para el abuso de alcohol y drogas.

5. 5. Esta información puede ser divulgada y utilizada por la siguiente persona u organización.

7. 7. Si no especifico una fecha de vencimiento, evento o condición, esta autorización vencerá en un año. Entiendo que autorizar la divulgación de esta información médica es voluntario. Puedo negarme a firmar esta autorización. No necesito firmar este formulario para asegurar el tratamiento. Entiendo que puedo inspeccionar o copiar la información que se utilizará o divulgará, según lo dispuesto en CFR 164.524. Entiendo que cualquier divulgación de información conlleva la posibilidad de una nueva divulgación no autorizada y es posible que la información no esté protegida por las reglas federales de confidencialidad. Si tengo preguntas sobre la divulgación de mi información médica, puedo contactar a un representante de la clínica en cualquiera de las oficinas de Advocate Radiation Oncology.